Entenda o que é uma malformação arteriovenosa (MAV), quais são os principais sintomas, quando procurar ajuda e quais são as opções de tratamento. Saiba como identificar essa condição vascular e evitar possíveis complicações.

O QUE É MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA (MAV)?

A malformação arteriovenosa, conhecida pela sigla MAV, é uma alteração nos vasos sanguíneos em que artérias e veias se conectam de forma anormal, sem a presença dos pequenos vasos responsáveis por controlar o fluxo sanguíneo. Essa comunicação direta pode alterar a circulação local e aumentar a pressão sobre os vasos envolvidos.

A MAV geralmente está presente desde o nascimento, embora muitas pessoas só descubram a condição na adolescência ou na vida adulta. Ela pode ocorrer em diferentes regiões do corpo, incluindo cérebro, coluna, cabeça, pescoço, braços e pernas.

SINTOMAS MAIS COMUNS

Os sintomas variam de acordo com o tamanho e a localização da malformação. Em alguns casos, a MAV não causa sintomas e é descoberta durante exames realizados por outros motivos.

Quando há manifestações, os sintomas podem incluir dor, inchaço, sensação de pulsação na região afetada, alterações na pele, aumento de volume local e desconforto progressivo. Nas malformações localizadas no cérebro, podem ocorrer dores de cabeça, convulsões, alterações neurológicas e, em casos mais graves, sangramentos.

TIPOS DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA

As principais formas incluem

MAV CEREBRAL: Ocorre nos vasos sanguíneos do cérebro.

MAV ESPINHAL: Afeta os vasos localizados na coluna vertebral.

MAV PERIFÉRICA: Surge em braços, pernas, face ou outras regiões do corpo.

MAV DE ALTO FLUXO: Caracterizada por grande volume de sangue circulando pela malformação.

TIPOS DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA

As principais formas incluem:

MAV CEREBRAL: Ocorre nos vasos sanguíneos do cérebro.

MAV ESPINHAL: Afeta os vasos localizados na coluna vertebral.

MAV PERIFÉRICA: Surge em braços, pernas, face ou outras regiões do corpo.

MAV DE ALTO FLUXO: Caracterizada por grande volume de sangue circulando pela malformação.

TRATAMENTO PARA MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA

O tratamento da MAV depende da localização, tamanho da lesão, sintomas apresentados e risco de complicações. A partir dessa avaliação individual, o médico define a melhor abordagem para cada caso.

As opções podem incluir acompanhamento clínico, monitoramento por exames de imagem e procedimentos minimamente invasivos. Em muitos casos, a embolização da malformação arteriovenosa é indicada para reduzir ou interromper o fluxo sanguíneo da lesão, ajudando a controlar sintomas e diminuir riscos futuros.

COMO A RIVOA PODE TE AJUDAR

A Rivoa é especializada em tratamentos vasculares minimamente invasivos, incluindo embolização de malformação arteriovenosa guiada por imagem. Esses procedimentos permitem tratar a MAV com precisão, sem a necessidade de grandes incisões e com recuperação mais rápida.

Cada caso é avaliado de forma individualizada para definir a melhor estratégia de tratamento.

PRINCIPAIS DÚVIDAS SOBRE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA

Depende da localização e do tamanho da lesão. Algumas MAVs podem permanecer estáveis por muitos anos, enquanto outras apresentam maior risco de complicações.

 

O diagnóstico é realizado por exames de imagem, como ressonância magnética, tomografia, ultrassom Doppler e angiografia.

 

Não. Trata-se de uma alteração vascular benigna e não está relacionada ao câncer.

 

A MAV geralmente é uma condição congênita, ou seja, está presente desde o nascimento e não possui formas conhecidas de prevenção.

 

 

Você deve procurar avaliação médica ao perceber dor, inchaço, alterações na pele ou sintomas neurológicos sem causa aparente.

Não. Alguns casos podem apenas ser acompanhados, enquanto outros exigem intervenção para evitar complicações.

 

Não. É um procedimento minimamente invasivo realizado por cateteres guiados por imagem.

 

Em muitos casos, é possível controlar ou tratar a lesão de forma eficaz, dependendo de suas características e localização.

AVALIAÇÃO COM ESPECIALISTA

Se você recebeu o diagnóstico de malformação arteriovenosa ou apresenta sintomas relacionados a alterações vasculares, é importante buscar avaliação especializada. Agende sua consulta e entenda qual o melhor tratamento para o seu caso.
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EMBOLIZAÇÃO HEMORROIDÁRIA

A equipe RIVOA traz para o Rio de Janeiro a técnica inovadora de embolização hemorroidária, uma técnica minimamente invasiva, com eficácia comparada a técnica cirúrgica, porém sem necessidade de manipulação do ânus e do reto e, portanto, sem as complicações comuns das técnicas convencionais como dor, feridas e infecções pós-operatórias.

Em primeiro lugar é preciso entender o que são hemorróidas. O plexo hemorroidário existe em todas pessoas, é um conjunto de veias localizadas na região do reto e do ânus que têm a função de ajudar no controle da pressão intra-abdominal e na função dos esfíncteres anais.

Quando há um aumento da pressão nas veias do plexo hemorroidário, pode ocorrer a dilatação dessas veias, formando as chamadas hemorroidas. Esse aumento de pressão pode ser causado por fatores como constipação crônica, esforço excessivo durante a defecação, gravidez ou outras condições que aumentem a pressão abdominal. As hemorroidas podem ser internas ou externas, dependendo da sua localização.

1. Hemorroidas Internas:

  • Localização: Situam-se acima da linha dentada, dentro do reto.

  • Sintomas: Geralmente, as hemorroidas internas não causam dor, pois a mucosa retal tem poucas terminações nervosas sensíveis à dor. No entanto, podem causar sangramento indolor durante a defecação. Em casos mais avançados, podem prolapsar, ou seja, sair pelo ânus, causando desconforto ou a sensação de massa no ânus.

  • Classificação: As hemorroidas internas são frequentemente classificadas em graus, de acordo com o grau de prolapso:

    • Grau I: Não prolapsadas, apenas sangramento.

    • Grau II: Prolapsam durante a defecação, mas retornam espontaneamente.

    • Grau III: Prolapsam durante a defecação e precisam ser empurradas de volta manualmente.

    • Grau IV: Permanecem prolapsadas e não podem ser empurradas de volta.

2. Hemorroidas Externas:

  • Localização: Situam-se abaixo da linha dentada, ao redor do ânus, sob a pele.

  • Sintomas: As hemorroidas externas podem causar dor intensa, especialmente se um coágulo sanguíneo (trombose) se formar dentro da veia hemorroidária. Outros sintomas incluem inchaço, coceira e sangramento. A dor tende a ser aguda e súbita, especialmente quando associada a uma trombose.

3. Hemorroidas Prolapso-Trombosadas:

  • Embora tecnicamente sejam uma combinação dos tipos acima, as hemorroidas prolapsadas (internas que saem do ânus) podem se tornar trombosadas, causando dor intensa e necessitando de tratamento cirúrgico urgente.

O plexo hemorroidário, diferente de quase todas as veias do corpo, possui uma nutrição diretamente das artérias que nutrem o reto, funcionando de forma semelhante ao corpo cavernoso do pênis durante a ereção, por isso, quando ocorre um sangramento o sangue é vivo e não escuro, como quando tiramos amostras de sangue no laboratório, e podem ser de grande monta, levando a anemia.

No final da década de 90 e início dos anos 2000, foram desenvolvidas técnicas cirúrgicas visando a ligadura destas artérias por via retal com o intuito de aumentar a eficácia do tratamento e evitar ligadura e ressecções maiores do plexo hemorroidário1.

Pensando nisso, em 2015, um radiologista intervencionista francês publicou o primeiro trabalho descrevendo a técnica de embolização hemorroidária, que consiste no fechamento das artérias retais que nutrem o plexo hemorroidário, por acesso vascular pela artéria femoral ou radial, sem manipulação do ânus e pelo reto2.

 

Legenda: À esquerda uma arteriografia das artérias retais demonstrando a presença de hemorróidas próximas ao ânus. No meio, aspecto após a embolização, demonstrando o desaparecimento das hemorróidas. À direita o único curativo após o procedimento realizado por acesso vascular no punho do paciente.

Quais seriam as vantagens em se realizar a embolização das artérias hemorroidárias (EAH) em comparação com a cirurgia convencional e a ligadura elástica ambulatorial (LEA) para o tratamento de hemorroidas?

Em relação à cirurgia convencional:

1. Menor dor pós-operatória: A EAH está associada a níveis significativamente mais baixos de dor pós-operatória. Um estudo randomizado mostrou que a dor média durante a primeira evacuação após a cirurgia foi de 6,08 ± 4,41 no grupo de cirurgia e 0 no grupo de embolização (P = .001).[3]

2. Menor uso de analgésicos: O uso de medicação para dor foi significativamente menor no grupo de embolização em comparação com o grupo de cirurgia (28,92 doses ± 15,78 vs 2,4 doses ± 5,21; P < .001).[3]

3. Menor tempo de hospitalização e recuperação: A EAH geralmente requer uma hospitalização mínima, com muitos pacientes sendo liberados no mesmo dia ou no dia seguinte ao procedimento.[4]

4. Menor taxa de complicações graves: A EAH apresenta um perfil de segurança maior, com raríssimas complicações graves relatadas.[3-4]

Em relação à ligadura elástica ambulatorial (LEA):

1. Menor dor pós-procedimento: A EAH tende a causar menos dor pós-procedimento em comparação com a LEA. Estudos mostram que a dor média durante a primeira evacuação após a EAH é praticamente inexistente, enquanto a LEA pode causar desconforto considerável.[3][5]

2. Menor necessidade de procedimentos adicionais: A EAH tem uma menor taxa de recorrência e necessidade de procedimentos adicionais em comparação com a LEA. Estudos mostram que a LEA pode necessitar de múltiplas sessões para alcançar resultados semelhantes.[5-6]

3. Alta taxa de satisfação do paciente: A satisfação dos pacientes com a EAH é alta, com muitos relatando melhora significativa nos sintomas e na qualidade de vida.[3-4]

4. Preservação da anatomia e função: A EAH preserva a anatomia e a função do esfíncter anal, reduzindo o risco de incontinência, uma complicação potencial da LEA.[4][7]

Essas vantagens fazem da embolização das artérias hemorroidárias uma opção atraente para o tratamento de hemorroidas, especialmente para pacientes que desejam evitar a dor e as complicações associadas à cirurgia convencional e à ligadura elástica ambulatorial. A embolização hemorroidária está indicada para o tratamento de todos os tipos de hemorróidas internas, porém nos tipos 3 e 4, após a embolização, pode ainda persistir algum tecido no ânus, que chamamos de plicoma, que pode causar desconforto ao paciente e precise ser ressecado de forma cirúrgica, porém com maior segurança, pela redução do volume e nutrição sanguínea das varizes hemorroidárias.

1. Doppler-Guided Hemorrhoidal Artery Ligation. Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Mall H, Arnold S. American Journal of Surgery. 2006;191(1):89-93. doi:10.1016/j.amjsurg.2005.10.007.
2. Emborrhoid: A New Concept for the Treatment of Hemorrhoids With Arterial Embolization: The First 14 Cases. Vidal V, Sapoval M, Sielezneff Y, et al. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2015;38(1):72-8. doi:10.1007/s00270-014-1017-8.
3.Embolization of the Superior Rectal Arteries Versus Closed Hemorrhoidectomy (Ferguson Technique) in the Treatment of Hemorrhoidal Disease: A Randomized Clinical Trial.Falsarella PM, Nasser F, Affonso BB, et al. Journal of Vascular and Interventional Radiology : JVIR. 2023;34(5):736-744.e1. doi:10.1016/j.jvir.2023.01.022.
4.Superior Rectal Artery Embolization for Symptomatic Grades 2 and 3 Hemorrhoidal Disease: 6-Month Follow-Up Among 43 Patients. Stecca T, Farneti F, Balestriero G, et al. Journal of Vascular and Interventional Radiology : JVIR. 2021;32(9):1348-1357. doi:10.1016/j.jvir.2021.06.005.
5.The Hemorrhoid Laser Procedure Technique vs Rubber Band Ligation: A Randomized Trial Comparing 2 Mini-Invasive Treatments for Second- And Third-Degree Hemorrhoids. Giamundo P, Salfi R, Geraci M, et al. Diseases of the Colon and Rectum. 2011;54(6):693-8. doi:10.1007/DCR.0b013e3182112d58.
6.Haemorrhoidal Artery Ligation Versus Rubber Band Ligation for the Management of Symptomatic Second-Degree and Third-Degree Haemorrhoids (HubBLe): A Multicentre, Open-Label, Randomised Controlled Trial. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, et al. Lancet (London, England). 2016;388(10042):356-364. doi:10.1016/S0140-6736(16)30584-0.
7.Rectal Artery Embolization for Hemorrhoidal Disease: Anatomy, Evaluation, and Treatment Techniques. Panneau J, Mege D, Di Bisceglie M, et al. Radiographics : A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2022;42(6):1829-1844. doi:10.1148/rg.220014.

Angioplastia

A angioplastia é um procedimento médico na qual uma estenose (estreitamento) vascular é dilatada utilizando-se um cateter-balão. O uso clínico da angioplastia já existe a várias décadas, sendo utilizada inicialmente para artérias dos membros inferiores e para as artérias do coração (artérias coronárias). Hoje é possível realizar a dilatação de estenoses de praticamente qualquer artéria ou veia do corpo humano devido aos grandes avanços na qualidade do material, na tecnologia dos angiógrafos e hemodinâmicas (aparelhagem médica necessária para realizar o procedimento) e do aprimoramento das técnicas cirúrgicas e radiológicas envolvidas neste tipo de tratamento.

É possível também realizar o implante do stent ou endoprótese na artéria ou veia que desejamos manter aberta. O stent ou endoprótese é um material médico em forma de um pequeno tubo perfurado, introduzido no local desejado através do cateterismo (geralmente feito por punção na virilha ou no braço), que possui força radial suficiente para manter o fluxo daquele local.

As angioplastias e os implantes de stents / endopróteses relacionadas a Radiologia Intervencionista podem ser realizados em diversas áreas do nosso organismo, como por exemplo:

  1. Angioplastia de Carótida (realizada para desobstrução de estenoses na artéria carótida)

  2. Angioplastia dos membros inferiores (realizada para desobstrução de estenoses nas artérias das pernas)

  3. Angioplastia renal (realizada para desobstrução de estenoses na artéria do rim)

  4. Angioplastia mesentérica (realizada para desobstrução de estenoses nas artérias intestinais)

  5. Angioplastia de Fístulas para Diálise (realizada para desobstrução de estenoses nas fístulas nos pacientes submetidos a hemodiálise)

  6. Dentre outras…                                                                                                                  

Estes procedimentos são minimamente invasivos, pois são realizados através de pequeno furo na virilha ou no braço. Além disso o tempo de internação é muito mais curto quando comparados a cirurgia convencional, girando em torno de 24 a 48 horas. A recuperação pós operatória é também rápida, onde o paciente volta a suas atividades usuais alguns dias após o procedimento.

Exemplo de paciente submetido a angioplastia de estenose grave na artéria poplítea. Na primeira foto observamos estenose acentuada da artéria poplítea. Na foto ao lado o resultado satisfatório após a angioplastia.

PAAF Tireóide

A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) de tireóide é um procedimento guiado por ultrassonografia para coleta de material diagnóstico de nódulos. O procedimento consiste na introdução de uma agulha fina no nódulo de tireóide, guiado por ultrassonografia, seguido de leve aspiração de material para exame citopatológico.

Embolização de prostata

Você sabia que pelo menos 50% dos homens acima de 60 anos terá algum sintoma relacionado à dificuldade de urinar? E que na maioria das vezes isso não é devido a câncer? Isso acontece devido à hiperplasia prostática benigna – aumento do volume prostático que ocorre ao longo da vida do homem e que dificulta, por causa do estrangulamento da uretra, a passagem da urina em direção ao pênis.

A embolização das artérias prostáticas é uma técnica endovascular, para tratamento da hiperplasia benigna, realizada por radiologistas intervencionistas e foi desenvolvida no Brasil há mais de 10 anos como opção minimamente invasiva, reduzindo os riscos e efeitos colaterais.

Após a publicação dos primeiros casos, a técnica rapidamente se expandiu pelo mundo, gerando importantes trabalhos científicos e meta-análises, principalmente no Brasil, Estados Unidos e Europa, atingindo grande credibilidade científica mundialmente.

Como é o procedimento?

É realizado através de um cateterismo das artérias prostáticas (semelhante ao cateterismo cardíaco), por acesso na virilha ou no punho do paciente, sem cortes, seguido da injeção de microesferas, semelhantes a grãos de areia nos vasos que nutrem a próstata. A obstrução mecânica destes vasos levará à isquemia e morte de células da glândula que após alguns meses resultará em redução significativa de seu volume e melhora dos sintomas obstrutivos e irritativos.

Índice de sucesso:

O sucesso clínico do procedimento é próximo a 90% em 5 anos, com média de redução do volume prostático de 30 a 40% em 3 meses.

Outras vantagens do método é que apresenta maior taxa de sucesso em próstatas com volumes superiores a 80-90g, exatamente aquelas sem indicação de RTU (método cirúrgico minimamente invasivo) e também podem ser realizadas em pacientes com sondagem vesical crônica. Nestes pacientes, é possível a retirada de sonda de demora em mais de 90% dos casos em duas semanas.

Internação:

Pode ser realizada em caráter ambulatorial (alta hospitalar no mesmo dia) em mais de 90% dos casos

 

Pode ser realizada em caráter ambulatorial (alta hospitalar no mesmo dia) em mais de 90% dos casos, com sucesso clínico próximo a 90% em 5 anos, com média de redução do volume prostático de 30 a 40% em 3 meses.

Complicações:

Os índices de complicações são baixíssimos, incluindo ausência de sangramento significativo. Podem ocorrer um desconforto ou pequena dor ao urinar ou na pelve, que geralmente passa em 3 dias.              

Esta é uma técnica reconhecida e aprovada?

Em 2016 (resolução 2.143/2016), o Conselho Federal de Medicina liberou para uso clínico no Brasil a embolização das artérias prostáticas. Em abril de 2018 o NICE (National Institute for Health and Care Excellence) e em Julho de 2018 o FDA (Food and Drug Administratio), seguiram o CFM, liberando o uso da embolização prostática na primeira linha de tratamento da hiperplasia benigna no Reino Unido e Estados Unidos respectivamente.

Como funcionam os tratamentos tradicionais:

Os tratamentos farmacológicos disponíveis atuam em duas frentes, causando redução dos sintomas irritativos da bexiga e redução do volume prostático. Apesar de eficazes, possuem efeitos colaterais como dor de cabeça, hipotensão postural, redução do libido e impotência que por vezes tornam a sua tolerância baixa a longo prazo.

               Os tratamentos cirúrgicos mais comuns disponíveis incluem a prostatectomia radical que é a remoção cirúrgica da próstata e a raspagem transuretral (RTU) que é a remoção da porção central da próstata por dentro da uretra. Ambos os métodos são realizados por urologistas, o último sendo o padrão ouro, com excelente eficácia e baixos índices de complicações, indicados geralmente para próstatas de volume na inferior a 80-90g.

               Apesar de bem consolidados na prática médica, em toda intervenção cirúrgica há um risco de sangramento. Após uma prostatectomia radical há também um risco não desprezível de impotência e incontinência urinária e após uma RTU há um baixo de estenose de uretra que pode piorar os sintomas pré-existentes da hiperplasia benigna, além de quase sempre cursar com de ejaculação retrógrada, que se traduz pela ejaculação para dentro da bexiga e não mais para “fora”. Esta complicação / efeito colateral ocorre em mais de 95% dos pacientes após RTU e é geralmente definido por eles como “orgasmo seco”.

 Dr. Raphael Braz Levigard – Radiologista Intervencionista – Equipe RIVOA

Chefe dos Serviços de Radiologia Intervencionista dos Hospitais Barra D’Or e Federal de Bonsucesso.

Embolização de mioma

Visão geral
Miomas uterinos são nódulos anormais de músculos que formam e crescem dentro da parede do útero em mulheres que ainda não passaram pela menopausa. Geralmente, existem vários miomas e eles podem ter vários tamanhos. Não se sabe por que eles se formam e eles não são cancerígenos.

Sintomas
Você pode sentir dor, pressão ou sangramento menstrual anormal, que pode aumentar de volume, duração ou frequência. Você também pode perceber que o mioma pode provocar pressão sobre a bexiga ou o reto.

Diagnóstico
Se você tem grandes miomas, o médico pode suspeitar disso depois de examiná-la fisicamente, mas a maioria dos miomas é diagnosticada por ultrassom. Em alguns casos, para o planejamento do tratamento, o médico irá usar a ressonância magnética para caracterizar os miomas e avaliar a sua resposta à terapia.
 
Tratamento
Há uma série de tratamentos disponíveis, alguns dos quais irão preservar o útero, outros não. O tratamento a que você vai ser submetida depende de sua idade e se você está planejando ter um bebê.
Técnicas que preservam o útero incluem o bloqueio do fornecimento de sangue para o útero por meio de um pequeno furo na artéria da coxa (embolização de mioma uterino), ou retirada do mioma (miomectomia). Você pode receber tratamento hormonal para os miomas.
Se você deseja ter um tratamento que não preserve seu útero, pode ser aconselhada a se submeter a uma histerectomia.

Procedimentos: Ablação / Angiografia / Embolização de miomas uterinos / Embolização em oncologia / Embolização de hemorragia / Embolização para a síndrome da congestão pélvica / Embolização de hemorragia pós-parto / Tratamento endovascular de malformações arteriovenosas / Tratamento endovascular de aneurismas viscerais / Ultrassom focado de alta intensidade (HIFU)

Fonte: SOBRICE

Implante de Cateter para Quimioterapia

Muitas das medicações utilizadas em oncologia são administradas através das veias. Estes tratamentos podem ser longos e os medicamentos podem causar, por vezes, inflamações nas veias superficiais dos braços, que são mais sensíveis. Por isso foi desenvolvido um tipo de dispositivo para administração de medicamentos e coleta de exames, colocado diretamente nas grandes veias do corpo, o cateter totalmente implantado (PORT).

Embora haja outras opções de vias de administração, como por comprimidos, a via intravenosa ainda é a principal utilizada. Nem todas as pessoas que vão fazer quimioterapia venosa vão necessitar de um cateter implantado.  Por exemplo, se a sua quimioterapia for somente por um curto espaço de tempo ou envolver só uma injeção ocasional. No entanto, se o tratamento for continuar por muitos meses e forem necessários medicamentos extras ou outras drogas, os médicos podem decidir por fazer o implante do cateter.

O cateter PORT é um tubo de silicone que é inserido numa veia maior e é conectado a um reservatório que fica implantado debaixo da pele. Esse tipo de cateter surgiu no início da década 80 e revolucionou a oncologia, melhorando a qualidade de vida do paciente com câncer, por apresentar maior conforto, menos dor na administração dos medicamentos, menor necessidade de manipulações e menor índice de infecções. Ele pode ser utilizado para infusão de sangue (transfusões), coleta de sangue, antibióticos, analgésicos, nutrição parenteral e principalmente para infusão de quimioterapia, sendo um importante aliado no tratamento do oncológico.

A implantação do port é um procedimento simples, realizado no centro cirúrgico, após anestesia local e um sedativo. O tempo do procedimento varia de 30 minutos a 1 hora. O paciente pode ter alta no mesmo dia e receber a infusão do medicamento após alguns dias. Usualmente é feita uma incisão na pele, de 3 a 4 cm de extensão, no local onde será implantado o reservatório e o conjunto fica todo sob a pele. A cicatrização do local de inserção do cateter varia em torno de 10 dias e após isso, não há mais a necessidade de curativos.

É necessária injeção de uma pequena quantidade de solução com heparina (anticoagulante) após cada aplicação de quimioterapia, para evitar a obstrução do cateter por coágulos. Nos cateteres não valvulados, é imprescindível realizar essa manutenção a cada 30 a 45 dias, mesmo quando o cateter não esteja sendo utilizado para infusão de quimioterapia. O cateter não deve interferir com a vida normal do paciente, ele é utilizado para facilitar seu tratamento com as sessões de quimioterapia. No entanto é recomendado evitar esportes de impacto enquanto estiver com o cateter implantado.

O cateter pode ser retirado quando não for mais necessário para o tratamento. Este procedimento deve ser feito pelo médico com anestesia local, em um procedimento mais simples do que na implantação. A mesma incisão é utilizada para a retirada do cateter e a pele é fechada com pontos ao final do procedimento.

Drenagem Biliar Implante de Prótese Biliar

A drenagem biliar tem como objetivo desobstruir o canal que leva a bile produzida pelo fígado até o intestino. Diversos fatores podem levar à esta obstrução, as mais comuns são cálculos biliares, obstruções benignas causadas por cicatrizes após cirurgias no canal da bile e compressões por tumores.

Muitos pacientes oncológicos apresentam como complicação da sua doença a icterícia obstrutiva (amarelado da pele), relacionada ao aumento de bilirrubina devido a compressão ou invasão da via biliar pelo tumor primário, metástases ou mesmo linfonodos aumentados de volume no abdome. Em associação à icterícia, surgem sintomas como prurido (coceira), inapetência (falta de apetite), colúria (urina escura), acolia (fezes claras) e até infecção da bile (colangite).

Tais alterações exigem a descompressão da via biliar para a resolução dos sintomas e também pela necessidade de normalização dos níveis de bilirrubina, para que se possa realizar o tratamento quimioterápico.

Para a descompressão da via biliar inicialmente é realizado uma anestesia local e uma sedação leve. Posteriormente uma fina agulha é introduzida em uma via biliar no interior do fígado e por cateteres é realizada a ultrapassagem da obstrução e colocação de drenos e próteses, permitindo o restabelecimento da passagem da bile para o intestino.

Na maioria dos casos é possível implantar uma prótese, que permitirá a abertura do local previamente obstruído e após alguns dias é possível a retirada dos drenos abdominais externos, trazendo mais conforto.

Após o procedimento a icterícia geralmente desaparecerá em aproximadamente uma semana, melhorando também todos os outros sintomas relacionados.   Além disso, por meio da prótese biliar a bile voltará a entrar no intestino, auxiliando de forma muito importante a digestão dos alimentos e absorção de nutrientes, oferecendo uma melhor qualidade de vida e também a possibilidade de seguir com o tratamento quimioterápico.

Biópsia

A biópsia percutânea guiada por imagem é um procedimento minimamente invasivo, amplamente estabelecido como seguro e eficaz na diferenciação de lesões tumorais benignas e malignas.

É um exame relativamente simples, mais barato e com menor morbidade do que a abordagem cirúrgica.

Os métodos de imagem mais utilizados com essa finalidade são a Ultrassonografia e a Tomografia Computadorizada, cabendo a escolha ao profissional executor do exame, o qual leva em consideração principalmente a localização da lesão alvo. A identificação correta da lesão, das estruturas adjacentes à lesão e ao pertuito de abordagem é indispensável para a realização do procedimento intervencionista com segurança.

A maioria das biopsias pode ser realizada somente com anestesia local. Crianças, adultos não-cooperativos ou pacientes com lesões abdominais profundas representam exceções potenciais. Nesses casos, sedação leve e analgesia podem ser alcançadas com a administração intravenosa de benzodiazepínicos e opióides. Nessa situação é imprescindível a presença do médico anestesista e o paciente precisa ser monitorado, inclusive imediatamente após o procedimento.

A presença do médico patologista na sala de exame é de extrema importância. A avaliação inicial da amostra do tecido pode definir se a coleta foi suficiente ou se é necessário repetir a biópsia.

A maioria das biópsias pode ser feita em pacientes ambulatoriais. Porém, a abordagem de lesões mais profundas (por ex.: pulmão, abdome) deve ser realizada em ambiente hospitalar, por existir o risco de complicações potencialmente graves, apesar de serem raras.

Algumas medidas devem ser tomadas para aumentar a segurança do procedimento.

A biópsia deve ser realizada sob condições estéreis para prevenir infecções relacionadas ao procedimento.

Como grande parte dos procedimentos são eletivos, distúrbios de coagulação devem ser identificados com antecedência para que possam ser corrigidos, especialmente quando se tratarem de lesões profundas. Os parâmetros da coagulação mais utilizados são:

​

  • Plaquetas > 50.000/mm3

  • Tempo de tromboplastina parcial < 50 seg (PTT)

  • Tempo de protrombina > 50% (TAP)

  • INR < 1.5                                                                                                                              

O uso de anti-agregantes plaquetários (por exemplo, aspirina) deve ser suspenso 7 dias antes da biópsia caso sejam utilizadas agulhas mais calibrosas. Para as punções com agulha fina (maiores que 20 G), caso não existam alterações da contagem de plaquetas, do TAP ou do PTT, o risco isolado de sangramento pelo uso de anti-agregantes é muito pequeno e, por isso, pode não ser necessária a suspensão desses medicamentos. A decisão final cabe ao médico executor, que devera pesar a relação risco-beneficio.

A complicação mais freqüente nas biopsias torácicas é o pneumotórax (ar na pleura), porém na maior parte dos casos não há necessidade de tratamento.

Nas lesões hepáticas o sangramento é a complicação mais temida, porém raramente é grave, desde de que algumas medidas de segurança sejam tomadas, principalmente o controle da função de coagulação sanguínea.

A acurácia diagnóstica das biópsias percutâneas das lesões torácicas e abdominais são superiores a 90%, tornando o método altamente eficaz e seguro, principalmente para o estudo de lesões tumorais.

Se não houver complicações, o período de internação hospitalar é inferior a 24 horas, havendo inclusive a possibilidade de retorno ao lar no mesmo dia e às atividades cotidianas no dia seguinte.

Tais procedimentos devem ser desempenhados por médicos com treinamento especifico, geralmente por médicos radiologistas.

Exemplos de biopsias:

Biópsia de nódulo pulmonar com agulha 22G. Carcinoma primário não oat-cell.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Assaad MW et al. Diagnostic accuracy of image-guided percutaneous fine needle aspiration biopsy of the mediastinum. Diagn Cytopathol 2007; 35 (11):705–709

  2. Haaga JR. Interventional CT: 30 years’ experience. Eur Radiol 2005; 15 (Suppl 4):D116–D120.

  3. Swischuk JL et al. Percutaneous transthoracic needle biopsy of the lung: review of 612 lesions. J Vasc Interv Radiol 1998; 9(2):347–352

  4. Klein JS et al. Transthoracic needle biopsy with a coaxially placed 20-gauge automated cutting needle: results in 122 patients. Radiology 1996; 198(3):715–720

  5. Laurent F et al. CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20mm: results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle. Clin Radiol 2000; 55(4):281–287

  6. Pagani JJ. Biopsy of focal hepatic lesions. Comparison of 18 and 22 gauge needles. Radiology 1983; 147(3):673–675

  7. Cardella JF et al. Quality improvement guidelines for image-guided percutaneous biopsy in adults. J Vasc Interv Radiol (2003); 14(9 Pt 2):S227–S230

  8. Katoh M, Schneider G, Bücker A. Pre- and Postinterventional Imaging. In: Mahnken AH, Ricke J, editors. CT and MR-Guided Interventions in Radiology. Berlin: Springer-Verlag; 2009. p. 3-9.p. 3-9.

Quimioembolização hepática

Os tumores de fígado têm como etiologias principais a cirrose causada por álcool, a hepatite por Vírus B e C e os tumores metastáticos.

A Radiologia Intervencionista tem atualmente um papel fundamental quando discutimos os tumores de fígado e a quimioembolização hepática é um procedimento médico de grande importância no tratamento desses tumores. É indicada para pacientes com neoplasias hepáticas primárias e para tumores de outras localizações que afetem secundariamente o fígado (metástases), podendo ser realizada em conjunto com quimioterapia sistêmica e outros tratamentos cirúrgicos beneficiando um extenso grupo de pacientes.

O tratamento consiste em um procedimento endovascular intra-arterial minimamente invasivo, realizado por equipe qualificada de Radiologia Intervencionista, orientado por exames de imagem e em ambiente hospitalar especializado. Realiza-se o cateterismo da artéria hepática por uma punção no punho ou na virilha, identifica-se as artérias que nutrem os tumores, seguido do cateterismo seletivo destes vasos e da injeção de micropartículas carregadas com quimioterápicos em seu interior.

 A quimioembolização atua combinando duas frentes de tratamento contra os tumores: a embolização e a aplicação intra-tumoral de quimioterápico. A embolização é a oclusão dos vasos sanguíneos que nutrem os tumores com micropartículas específicas, que ficam impactadas e obstruem permanentemente os microvasos dentro do tumor, levando à morte de suas células por isquemia. Estas partículas são desenvolvidas para serem carregadas com medicações quimioterápicas, liberando-as dentro do tumor em uma concentração até 20 vezes maior que pelas vias convencionais e assim diminuindo efetivamente a taxa de crescimento das células neoplásicas e evitando os efeitos colaterais, pois a dose dos quimioterápicos é menor.             

O sucesso da técnica consiste na caraterística peculiar da circulação sanguínea hepática, que recebe sangue por duas vias, a artéria hepática e a veia porta. Desta maneira é possível ocluir as artérias que nutrem o tumor, mantendo a irrigação hepática pela veia porta para as células saudáveis e assim preservando a função do órgão.

Após o procedimento o paciente permanece internado em observação em média de 6 a 24 horas, retornando em poucos dias às suas atividades cotidianas. Em torno de um mês após o procedimento já podemos avaliar os resultados por exames de controle. Caso seja necessário é possível repetir o procedimento diversas vezes, em busca do melhor resultado e do controle da doença pelo maior tempo possível.

O objetivo do procedimento é diminuir o tamanho dos tumores hepáticos ou limitar seu crescimento, proporcionando aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida. Através deste controle da doença consegue-se obter redução dos sintomas e em alguns casos permitir que o paciente seja submetido a uma cirurgia curativa como a resseção dos tumores ou o transplante de Fígado.

A quimioembolização hepática segue crescendo sua atuação no tratamento das neoplasias do fígado, isoladamente ou em conjunto com outros tratamentos e vem trazendo benefícios importantes a esses pacientes.

Ablação Percutânea de Tumores

Nas últimas duas décadas a ablação percutânea tem surgido como uma modalidade de tratamento minimamente invasiva segura e eficaz para tumores malignos. O uso clínico da ablação já foi desenvolvido em diversos órgãos como rins, pulmão, osso, adrenal e fígado, sendo neste último a sua aplicação mais frequente. Este tratamento baseia-se na introdução percutânea (através da pele) de fina agulha pelo médico Radiologista Intervencionista, posicionando sua extremidade no interior do tumor. Este posicionamento da agulha é “guiado” por TC (Tomografia Computadorizada) e/ou USG (Ultra-sonografia), ou seja, a introdução e o posicionamento é orientado por algum método de imagem, gerando assim grande precisão na sua execução. A agulha é então ligada a um gerador e neste momento a corrente de radiofrequencia começa a ser emitida diretamente na lesão tumoral. Essa corrente causa agitação iônica, aquecimento tecidual e morte celular através de necrose de coagulação. Este processo dura em média de 12 a 15 minutos.

Este procedimento é realizado por Radiologistas Intervencionistas, médicos com formação em Radiologia e Diagnóstico por Imagem e que se especializaram em procedimentos minimamente invasivos. A ablação também pode ser realizada por via intra-operatória, ou seja, através da cirurgia convencional na qual é aberta a cavidade abdominal. As vantagens de se realizar a ablação por via percutânea é que não é necessário “abrir” a cavidade abdominal como na cirurgia convencional, o tempo de internação é muito inferior (geralmente dois dias de internação hospitalar), a recuperação é mais rápida (retorno as atividades usuais em alguns dias) e o tempo de procedimento (duração do procedimento / cirurgia) é significativamente menor.

A ablação pode ser realizada através da radiofreqüência (mais comum no Brasil), microondas, crioablação, injeção de álcool absoluto e por eletroporação. No fígado os tumores mais comumente tratados com ablação são o Hepatocarcinoma (Tumor primário do Fígado) e as metástases (ex.: de tumores de intestino, de tumores neuroendócrinos). No pulmão pode-se tratar também tumores primários e secundários deste órgão. No rim geralmente realiza-se ablação nos tumores primários. No osso pode ser utilizado com intuito de tratar o tumor ou a dor que ele causa.

O tamanho do tumor que será submetido a Ablação tem influência na eficácia deste tratamento, sendo que os melhores resultados são obtidos em lesões com até 3 e 4 cm de diâmetro. Complicações são infreqüentes, ocorrendo em menos de 5% dos pacientes e estão relacionadas a introdução da agulha (ex: hematoma local) ou ao efeito ablativo adjacente (ex: lesão térmica da vesícula biliar). Em alguns casos podemos associar a radiofreqüência (RF) com quimioembolização e isso pode aumentar em até 59% a área de necrose, obtendo 60% de resposta completa no caso de tratamento do Hepatocarcinoma.